Une assurance maladie est obligatoire en Belgique et la couverture de base se fait généralement sous le régime de la sécurité sociale.
Les cotisations sociales sont payées par les employeurs et les employés. La plupart des aides sociales (assurance chômage, retraites, assurances maladie et maternité) sont versées dans leur intégralité par la sécurité sociale, l’autorité bénéficiaire payant effectivement les cotisations sociales professionnelles.
Les ressortissants étrangers qui viennent s’installer en Belgique sans être actif (ex : retraités et riches ‘oisifs’) doivent normalement fournir une attestation de leur assurance santé pour obtenir un permis de résidence. Il y a des plans spéciaux d’assurance, valables dans un certain nombre de pays, qui sont spécifiquement adaptés aux besoins des expatriés et de ceux qui voyagent souvent. Si vous répondez aux conditions de la taxe de "non-résident", vous pourrez être exempté des cotisations à la sécurité sociale. Dans ce cas, vous serez probablement couvert par l’assurance santé de votre employeur (vérifiez quand même avant!).
Tous les employés et travailleurs indépendants en Belgique doivent cotiser à une mutuelle ( ziekenfonds) dans le cadre de l’inscription à la sécurité sociale. Certaines mutuelles sont réservées à des membres d’une certaine confession, d’un parti politique ou d’une corporation pour des raisons historiques mais la majorité sont ouvertes à tous. Votre employeur doit être en mesure de vous fournir l’information concernant les mutuelles auxquelles vous pouvez souscrire. N’hésitez pas à demander conseil à vos voisins ou à vos collègues de travail.
Toutes les mutuelles demandent la même contribution de base et versent des allocations similaires, mais certaines mettent plus de temps à effectuer les remboursements. Les cotisations sociales sont versées directement par votre employeur à la mutuelle que vous avez choisie. Les cotisations s’élèvent à 7,35 % de votre salaire brut dont 3,55 % sont retenus sur votre paie et les 3,8 % restants forment les cotisations patronales. Si vous êtes indépendant, vous versez l’intégralité des 7,35 % via les cotisations sociales trimestrielles. La couverture considère automatiquement les membres de votre famille comme des ayants-droits, ce qui inclut votre conjoint(e) (s’il/elle n’a pas de couverture personnelle) et vos enfants jusqu’à l’âge de 18 ans.
Quand vous vous inscrivez à une mutuelle belge, vous devez attendre six mois avant de demander des allocations. Cette période d’attente peut être annulée si vous étiez ayant-droit de quelqu’un d’autre depuis au moins six mois ou, dans plusieurs cas, si vous étiez couvert par un organisme de sécurité sociale (ou équivalent) d’un Etat-membre de l’Union Européenne au moins six mois avant votre arrivée en Belgique.
Vous devrez payer directement la plupart des soins médicaux et ensuite envoyer la feuille de soins pour vous faire rembourser. Les remboursements sont d’habitude moins élevés que les dépenses et la majorité des Belges souscrivent à une assurance santé complémentaire pour couvrir la partie non-remboursée ou pour étendre leur couverture. Beaucoup d’employeurs fournissent une assurance santé complémentaire, telle une allocation à l’embauche, mais vous pouvez acquérir une couverture individuelle.
Les assurances santé complémentaires sont aussi accessibles aux travailleurs indépendants par le biais d’associations professionnelles ou d’assureurs privés.
Savoir exactement ce qui est remboursé ou non par la sécurité sociale se révèle assez compliqué en Belgique. Les soins délivrés par les médecins et les spécialistes, l’hospitalisation, les ordonnances, la grossesse et la naissance, la rééducation et autres formes de thérapies sont d’habitude couverts ; alors que les travailleurs indépendants sont uniquement couverts en cas de "risques majeurs", ce qui comprend les maladies mentales, la tuberculose, le cancer, les maladies génétiquement transmissibles et les maladies de naissance, la plupart des opérations chirurgicales et la naissance.
Il n’y a pas moins de 18 catégories de soins et services médicaux, chacun ayant son propre taux de remboursement qui varie de 0 à 100 % (bien que le nombre de critères permettant un taux de remboursement de 100 % est en diminution constante en raison de problèmes de financement du système de sécurité sociale). Il existe également des catégories "privilégiées" de gens qui ont droit à un niveau plus élevé de remboursement sur de nombreux critères : cela inclut les veuves, les orphelins et ceux qui reçoivent une forme particulière d’assistance publique (ex : les aveugles). Par exemple, une consultation normale chez un médecin est normalement remboursée à 75 % alors que ceux qui appartiennent à une catégorie privilégiée pourront être remboursés à hauteur de 85 ou 90 %, suivant le cas.
Il est prudent de garder des copies de toutes les feuilles de soins et de tous les autres documents que vous envoyez à votre mutuelle pour vous prémunir contre une perte éventuelle de ces documents. Au lieu d’envoyer chaque feuille de soin séparément, il est souvent préférable de réunir toutes les feuilles de soins d’une même maladie ou accident, ou toutes celles comprises dans un délai de trois à six mois avant de les envoyer pour le remboursement. Si vous avez une assurance complémentaire, votre caisse d’assurance maladie transmettra normalement vos renseignements à votre assureur privé et les deux régimes d’assurance vous verseront le remboursement directement sur votre compte bancaire.
Si vous êtes hospitalisé, vous devez normalement payer un forfait journalier, soit à l’avance, soit lorsque vous sortez de l’hôpital ; mais en général l’hôpital envoie directement toutes les autres feuilles de soins à votre caisse d’assurance maladie. Si vous avez des ordonnances et que vous apportez la plupart d’entre elles à la même pharmacie, il est d’habitude possible de vous enregistrer auprès de votre pharmacien pour que les feuilles de soin soient directement envoyées à votre caisse d’assurance. Dans le cas où vous ne payez que la partie non remboursable des ordonnances, vous vous éviterez en plus tous les désagréments liés au suivi de vos paiements.
Les ordonnances sont soumises à une échelle de taux de remboursements particulièrement complexe, suivant "l’utilité sociale et médicale" de chaque médicament et selon que le pharmacien doive le préparer ou qu’il soit déjà conditionné et "prêt à l’emploi". Certains types de médicaments ont un plafond maximal de cotisation par patient pour lesquels 100 % des dépenses sont remboursées au bout d’un certain temps.